Председателю суда

(председательствующему судье)

______________________________________

от ____________________________________

______________________________________,

^{(Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа,}

^{удостоверяющего личность и полномочия)}

проживающего по адресу:________________

______________________________________

______________________________________,

номер контактного телефона _____________

______________________________________

Заявление

об ознакомлении с делом/материалом

 1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с делом/материалом ________________________________________________________________________

                                                                      ^{(указывается номер и наименование дела/материала)}

Подпись/ Ф.И.О. (расшифровать):

«___»_________________ 20___г.

2. Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1 статьи 294 Уголовного кодекса Российской Федерации за воспрепятствование осуществлению правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного мне вышеуказанного судебного дела/материала или отдельных его документов, предупрежден _____________________________________________________________________________

                                                                        ^{(Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело, дата выдачи дела)}

3. Выдал _______________________________________________________________

                   ^{(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего судебный акт, дата)}

4. Мною, _______________________________________________________________

                      ^{(должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)}

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных документов. ______________________________________________________

                                       ^{(дата, подпись)}

                                                                                                            (подпись, расшифровка)